Rechtssichere Dokumentation & Patientenaufklärung

Wie wichtig eine optimale zahnärztliche Aufklärung und Dokumentation der erbrachten Leistungen ist, merkt man häufig erst, wenn es zu spät ist.

Die optimale Dokumentation aller erbrachten Leistungen und die Berücksichtigung aller Besonderheiten und Schwierigkeiten im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung sind die größten Herausforderungen an das zahnärztliche Personal.

Die Patienten kennen sich im Zeitalter der Multimedia immer besser aus und wissen meist genau, welche Ansprüche sie haben.
Seit Einführung des neuen Patientenrechtegesetzes 2013 haben Patienten gegenüber Ihren Ärzten deutlich mehr Rechte.

Aus § 630 f Abs. 2 des Patientenrechtegesetz ergeht die grundlegende Verpflichtung für den Arzt, dass er die Patientenakte mit sämtlichen aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzeichnen muss.
Dazu gehören unter anderem die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.

Auch ist in § 630 h Abs. 3 festgelegt, dass nicht dokumentierte Maßnahmen und Ergebnisse als nicht erbracht gelten.

Hier spätestens sollte jede Praxis hellhörig werden, dass eine gute und vor allen Dingen vollständige Dokumentation zwingend erforderlich ist.

Alles, was nicht dokumentiert ist, gilt also als nicht erbracht.

Damit meint man bei der Dokumentation jedoch nicht die Angabe der Leistungsziffern, sondern im Einzelnen:

  • Was wurde erbracht?
  • Welchen Schwierigkeiten und Besonderheiten ergaben sich aus der Behandlung?
  • Wie ist der Allgemeinzustand des Patienten?
  • Wie lange hat die Behandlung gedauert?
  • Worüber wurde gesprochen?
  • Wurden dem Patienten alle Diagnosen, Therapien (Alternativen, Art, Umfang und Durchführung, zu erwartende Folgen, Folgen bei Unterlassung der Therapie, Risiken, Erfolgsaussichten, 
zu ergreifende Maßnahmen zu der Therapie und Kosten) erläutert?
  • Wurde die Einwilligung des Patienten vor chirurgischen Eingriffen eingeholt?

Die Dokumentation ist deshalb so wichtig, da in einem Streitfall die „Beweislastumkehr“ zugunsten des Patienten gilt. Nicht er, sondern der Zahnarzt / Arzt muss dann die ordnungsgemäß durchgeführte Behandlung und Begründungen für einen berechtigt höheren Steigerungsfaktor belegen.

Allein wegen einer mangelhaften Dokumentation kann also ein Honorarprozess verloren gehen oder aber der Patient mit Schadensersatzforderungen durchdringen.

Ebenso verhält es sich bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen seitens der KZV'en.
Hier kann es bei einer nicht ausreichenden Dokumentation schnell zu Regressforderungen kommen.


Haben Sie sich schon einmal folgende Fragen gestellt:

  • Was gehört alles zur zahnärztlichen Dokumentation?
  • Wie umfangreich muss diese sein?
  • Wie kann Ihre Dokumentation möglichst einfach gestaltet werden?
  • Wie kann Ihre Software noch besser zum Einsatz kommen?
  • Was gibt es Wissenswertes zu Formblättern und Formularen?
  • Wer muss aufklären?

 

von Heike Bochtler - HBO Praxismanagement

 


Fehlen Ihnen hierauf noch Antworten? Dann rufen Sie HBO Praxismanagement an, ich unterstütze Sie gerne!

Heike Bochtler – HBO Praxismanagement – Telefon: 08135 991 22 70

Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Ich helfe Ihnen kompetent durch die Umsetzung.